Khám chữa bệnh bảo hiểm Y tế nhiều thay đổi quan trọng từ năm 2025

     Tại kỳ họp thứ 8, Quốc hội khóa XV đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Luật này có hiệu lực thi hành từ ngày 1/7/2025.
Tuy nhiên, có một số quy định được áp dụng từ ngày 1/1/2025, đồng thời một số chính sách tại các thông tư có liên quan cũng đồng thời áp dụng trong thời gian này mang lại nhiều lợi ích cho người tham gia BHYT và cải thiện chất lượng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh. Cùng theo dõi một số quy định mới khi đi khám chữa bệnh BHYT từ 2025 tại đây:

     1. Bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được lên thẳng cấp chuyên sâu
Đối với các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, Thông tư 01/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 1/1/2025 quy định có 62 bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng mà không cần phải thực hiện thủ tục chuyển tuyến như hiện hành. So với danh mục cũ, danh mục mới tăng 20 loại bệnh. 
Quy định này giúp rút ngắn thời gian điều trị và giảm thiểu thủ tục hành chính, đồng thời đảm bảo quyền lợi BHYT cho bệnh nhân.
Bộ Y tế đang thực hiện tích hợp giấy chuyển tuyến trên điện tử để giảm thủ tục hành chính cho người bệnh. Để đảm bảo quyền lợi BHYT, quy định mới của Luật BHYT 2024 cũng khẳng định người bệnh sẽ được hưởng 100% quyền lợi BHYT khi điều trị tại các cơ sở y tế tuyến trên, nếu bệnh của họ vượt quá khả năng điều trị của cơ sở y tế tuyến dưới.
     2. Bệnh viện không có thuốc, người bệnh BHYT được hoàn tiền khi mua ngoài
Đây là một trong những nội dung đáng chú ý được quy định tại Thông tư 22/2024/TT-BYT của Bộ Y tế sẽ bắt đầu có hiệu lực từ 01/01/2025.
Thời gian qua, tình trạng thiếu thuốc, vật tư vẫn xảy ra tại một số tỉnh, thành phố. Theo đúng quy định thì người dân khi khám chữa bệnh sẽ nhận thuốc tại nhà thuốc của bệnh viện và cơ sở y tế nhưng nhiều trường hợp cơ sở y tế lại không có sẵn, người bệnh buộc phải bỏ tiền túi mua ở ngoài.

     Tuy nhiên, từ 01/01/2025, theo Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT, trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó bệnh viện không có thuốc, bệnh nhân phải mua thuốc ngoài thì bảo hiểm sẽ hoàn trả tiền lại cho bệnh nhân nếu đáp ứng điều kiện sau đây:
- Tại thời điểm kê thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế mà không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã được duyệt theo một trong các hình thức:
• Đấu thầu rộng rãi/đấu thầu hạn chế/chào hàng cạnh tranh/mua sắm trực tiếp/chào giá online/mua sắm online và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn nhưng không lựa chọn được nhà thầu.
• Cơ sở y tế không có thuốc ngoài danh mục BHYT và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh.
• Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác khi tình trạng sức khỏe của người bệnh không đủ điều kiện để chuyển tuyến…
Theo đó, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán trực tiếp cho người theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.
Hồ sơ, thủ tục đề nghị cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm thẻ BHYT, căn cước; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
     Người bệnh hoặc thân nhân trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan BHXH cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ. Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí đã mua trong vòng 40 ngày. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
     3. Không phân chia danh mục thuốc BHYT theo hạng bệnh viện
Hiện nay, theo Phụ lục ban hành kèm Thông tư 20/2022/TT-BYT, thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả được phân theo hạng bệnh viện, tuyến chuyên môn gồm:
• Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III và hạng IV;
• Tuyến chuyên môn kỹ thuật bao gồm: các tuyến Trung ương, tỉnh, huyện, xã.
Tuy nhiên, từ ngày 01/01/2025, quy định này sẽ được bãi bỏ tại Thông tư 37/2024/TT-BYT của Bộ Y tế. Cụ thể, bãi bỏ các cột phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc; ghi chú về quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán của thuốc…, đồng nghĩa với việc sẽ không phân chia danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả theo hạng bệnh viện.
Quy định mới cho phép các cơ sở khám chữa bệnh sử dụng toàn bộ danh mục thuốc BHYT, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện hay tuyến kỹ thuật. Quy định này được kỳ vọng sẽ khuyến khích các cơ sở khám chữa bệnh phát triển chuyên môn, thu hút nhân lực, tăng cường năng lực chăm sóc sức khỏe tại tuyến dưới. Đồng thời, hạn chế tình trạng người bệnh đổ dồn lên các tuyến trên, giảm quá tải cho bệnh viện tuyến trung ương.
     4. Thêm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc
Cụ thể người lao động làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên kể cả trường hợp thỏa thuận bằng tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện về việc làm có trả công, tiền lương và sự quản lý, điều hành, giám sát của một bên là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc.
Đồng thời, Luật sửa đổi 2024 cũng bổ sung đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm:
• Nhân viên y tế thôn bản, cô đỡ thôn bản
• Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở
• Người ≥ 75 tuổi đang hưởng tuất hàng tháng
• Người ≥ 70 - dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng tuất hàng tháng…
     5. Sửa đổi, bổ sung phương thức đóng BHYT
Từ 01/7/2025, các doanh nghiệp, tổ hợp tác, hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã, hộ kinh doanh đóng theo phương thức đóng hằng tháng, 03 tháng hoặc 06 tháng một lần nếu hoạt động trong lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp trả tiền lương theo sản phẩm, theo khoán.
Trong khi đó, quy định cũ tại khoản 9 Điều 1 Luật sửa đổi Luật BHYT 2014, các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 03 tháng hoặc 06 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
Đồng thời, bổ sung thời hạn đóng bảo hiểm y tế chậm nhất đối với người sử dụng lao động được quy định như sau:
• Ngày cuối cùng của tháng tiếp theo: Đóng hằng tháng
• Ngày cuối cùng của tháng tiếp theo ngay sau chu kỳ đóng: Đóng 03 tháng/lần hoặc 06 tháng/lần

Chu Thị Hoàng Linh - Phòng Tài chính kế toán